2014年12月31日 星期三

肺癌手術安全與否的評估


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2015/01/01 第384期 | 訂閱/退訂 | 看歷史報份
本期主題 肺癌手術安全與否的評估
新書上架 醫學新紀元 贏戰肺癌
 
     
肺癌手術安全與否的評估
文/陳晉興•陳亞南《健康世界》
肺臟切除後是不會再生的,肺臟手術後,通常會永久喪失部分肺功能。因此手術是否安全?開刀之後,病人留存多少肺功能?傷口大小,是否易感染?把肺葉切除,對病人的影響多大?……都是在開刀之前醫師要考量的,也都是手術安全或成功與否的關鍵。

第一關鍵:評估病人的肺功能

呼吸的功能是將身體外的氧氣帶給身體內的細胞,同時把身體細胞所產生的二氧化碳排出體外。劇烈運動或嚴重疾病發生時,身體細胞必須消耗數倍的氧氣,並產生大量的二氧化碳。

要吸入足夠的氧氣量進入,同時將體內的產生的二氧化碳迅速排出體外,首先要有良好的肺功能,而肺功能可以用肺量計(spirometry)來檢測。

用力呼吸將空氣完全吸飽後,再完全吐出來,這叫做肺活量,有運動習慣的人肺活量都較大。然而在手術上,用肺活量來推估生病之前和手術之後的存留氧氣量,是不夠精準的。

手術時需要的參考指標則是「用力呼氣肺活量」︰將空氣完全吸飽後再用力、以最快速度的將空氣完全呼出。比如說一個有肺氣腫的病人,他的肺活量也很大,但是因為阻塞型肺炎,他的吐氣就要很久,這樣的病人要開刀也有風險。一般人用力呼氣的時間約需三秒鐘,其中大部分空氣在第一秒內就呼出,用力呼氣一秒內的呼出量被稱為 「用力呼氣一秒量 」。

所以要病人配合檢測,趕快得知病人的肺功能。手術是否安全,預估術後病人的存活率,以及日後生活影響,都要精確的「用力呼氣一秒率 」作為參考指標。

舉一個實例來說好了。若病人手術前用力呼氣一秒量肺功能有80%,手術後用力呼氣一秒量至少要留存有50%,那麼醫師便推知可以切除的肺葉約為30%,即為安全範圍;但若病人是需要做雙肺葉切除的,那風險就很大不安全的。

可是若病人手術前的肺功能有100%,勉強還可以做到全肺切除。

再若開刀之前,病人肺功能已經低於50%,不管什麼手術都很危險,就要考慮其他治療,比如放射線治療。

第二關鍵:考量手術的傷口和手術後的影響

把肺葉切除的影響,是長久的,因為肺臟切除完之後,肺功能已不能再恢復,所以一定要精算。

手術切除的安全性,其實可以分成兩個層面,第一個層面:開刀的時候,手術本身就會引起病人呼吸功能的傷害,這也關係到手術傷口和呼吸肌肉,用傳統的手術傷口較大,但是大傷口在細心照護下是可以恢復的,但是若使用內視鏡手術,傷口就小,對呼吸肌肉的傷害也小。

第二個層面則在開刀後。因為開刀的傷口是暫時性的,可是肺切除的受傷影響是永久性的,所以要評估病人開完刀後他的危險。因此手術的安全性或說成功與否,就要把暫時的傷口情形和對病人長期的影響,一起加入評估。

以下表列讓讀者一目了然:

肺功能  腫 瘤   切除範圍   傷 口   手術安全性

很好    小      小      小      安全

很好    大      大      大    有一些危險

尚佳    大      大      大      危險

差     大      大      大     最危險

所以要考慮手術的簡單原則,在於:

一、肺功能:一般來講病人肺功能好不好不易掌控,但是還是勉強可以改善。比如開刀前,病人可能有氣喘或肺炎,那麼手術前便加以治療好,或是加以復健,就可以增強或改善病人開刀前的肺功能。

二、傷口大小:傷口大小,醫師是可以掌控的了。隨著手術技術和器材的進步,現在有微創手術。微創手術就是要讓傷口盡量變小,可以改善傳統手術的大傷口,傳統手術傷口可能20∼30公分的腫瘤切除,微創手術則只有2∼3公分。受傷小,安全性便增高了。

三、切除範圍:怎樣讓腫瘤的切除範圍變小?就只有早期發現,早期治療了。

目前來說,手術還是根治肺癌效果的首選,因為它最可能讓病人有增加長期存活的機會。

(文章相關訊息請上健康世界e學苑)

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陳晉興•陳亞南著《健康世界》
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2014年12月30日 星期二

站在世界屋脊上(下)


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世界講義 站在世界屋脊上
2014/12/31 第775期
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站在世界屋脊上
文、攝影/陳維滄
千古難解之謎:古格王朝遺址

站在古格王朝遺址前,歷史的蒼茫感油然而生,就像是樓蘭王朝一樣,那是一個未解待解的謎中之謎,一個永遠誘惑著人們去探索,去發現的地方……

與樓蘭不同的是,古格王朝顯赫一時,雄霸一方,如此一個最接近天空的遙遠國度,一個號稱擁有十萬之眾的王朝,為何一夕之間,驟然消失得無影無蹤?這恐怕是千古難解的謎團。

古格王朝是西藏西部的一個古代王國,它的統治區域包括中國西藏自治區阿里地區一帶,在今日印度境內的還有贊斯喀爾、上金瑙爾、拉胡爾和斯皮提等區。它的遺址在拉薩以西約一千兩百公里處,距離岡仁波齊峰不遠。偌大的王朝留下殿堂房屋四百四十五座,洞窟八百七十九孔,碉樓五十八座,各類佛塔二十八座,塔牆一道,防衛牆十道,隧道或暗道四條,總面積達七十二萬平方米。

曠古凝重 格外蒼涼悲壯

我們從山腳的入口沿著小徑,踩踏著沙石路往上走,除了白廟和紅廟鮮明地映入眼簾外,廣大的古格遺址和周遭的黃土景致融為一體,破敗的建築,在蔚藍天空映照下,曠古凝重,顯得格外蒼涼、悲壯。

廟�沈睡了幾個世紀的古格壁畫,如今依稀可見當年的絢麗斑斕。雖然禁止攝影,不過,印象中這些壁畫風格獨特,氣派非凡,內容包括佛教故事、神話傳說……讓人想見昔日古格王朝的文化風情及璀燦歲月。

原來,現在這個看似了無生機的古國,卻曾經擁有成熟、燦爛的文明。

相傳西元十世紀時,西藏吐蕃國的末代贊普因為反對佛教而被僧侶殺死,造成吐蕃國分裂,自相殘殺。王室的一個後裔逃到阿里地區,其後代在西部建立了古格、拉達克和普藍三個割據政權。其中,古格王朝世襲了二十八代王位,曾經有過抵禦外侮,弘揚佛教的光榮史頁,也是一個西藏佛教的黃金時代。到十七世紀中葉,突然由盛轉衰,統治了七百多年的王朝,瞬間消失於茫茫的沙海中。

不禁想問,毀滅古格文明的究竟是戰爭造成的屠殺、掠奪或是天災、瘟疫肆虐?抑或是綠洲變沙漠,子民無以為生?或者還有其他的理由?

不過,這座空蕩蕩的王朝廢墟,卻總是仰望天際,無言以對。

盛衰更迭 世事轉眼成空

行旅至此的我,遙想歷史上無數的王朝盛衰更迭,總是不停的進行著。當年秦王修阿房宮,宏偉壯闊,朝歌夜弦,盛況空前,然而楚人一炬,可憐變焦土。正如蘇軾在「淩虛臺記」�說,他在新築成的高臺上,登臺四望,其東面就是當年秦穆公的祈年、橐泉宮殿遺址,其南面是漢武帝的長楊、五柞宮殿遺址,其北面是隋朝的仁壽宮也就是唐朝的九成宮遺址。蘇軾感歎,這些宮殿興盛時,宏偉奇麗,堅固不可動搖,何止百倍於區區一座高臺而已呢?而幾百年之後,卻連破瓦斷牆都不復存在。這印證了「凡所有相皆是虛妄」,只要是有形相的物質,有生必有滅。學佛的人都知道,「萬法因緣生,萬法因緣滅」。

古格王朝尚且如此,人更何以堪?

站在古格王朝遺址前,想山河大地,都能成過往雲煙,人有生老病死,即使是帝王將相也難逃一死。世間無常,就如同朝露、閃電般快速,世間萬象,如夢幻般虛空,也許在「古今多少事,都付笑談中」的豁達之外,更要把握當下,珍惜這電光石火般的人生。

有一首「萬空歌」的打油詩這麼說:「金也空,銀也空,死後何曾在手中;妻也空,子也空,黃泉路上不相逢;權也空,名也空,轉眼荒郊土一封。」

古格王朝用僅存的遺址,不啻為此詩留下最佳註腳。

鳥兒自在 羊兒優閒:班公湖

班公湖位於青藏高原西部,是阿里地區最漂亮的「天鵝湖」。就像是柴科夫斯基的芭蕾舞劇「天鵝湖」,音樂�有時湖波盪漾,有時湖色朦朧,班公湖也讓人對於湖泊有種美麗神祕的憧憬。

「班公」是印度語,意即一塊小草地。藏語稱此湖為「錯木昂拉仁波湖」,意思是明媚而狹長的湖泊,引申為「長脖子天鵝」。這個湖位於西藏日土縣城西北約十二公里處,西藏與印控喀什米爾交界處。海拔四千兩百四十一米,湖水面積六百零四平方公里,最大水深四十一點三米,由於高原氣候趨乾,幾個世紀以來,湖面不斷地縮小。

班公湖東面三分之二的面積屬中國領土範圍,西面三分之一屬於印度。很奇特的是,湖在中國境內的部分得天獨厚,占盡優勢,美景和美食兼具。不只是淡水湖,且水色碧綠,水質清淨,物產豐美,特別是湖中盛產一種名為裂腹魚的無鱗淡水魚,生長緩慢,但味道十分鮮美。在喀什米爾境內卻成了鹹水湖,湖水不能飲用,也沒有魚類生長。

繁殖棲息 飛鳥的快樂天堂

我們抵達班公湖時,四周風光色彩飽和有層次,讓人眼睛為之一亮。天是藍藍的天,雲是白白的雲,湖水波光瀲灩,漫步其間,洋溢著恬靜清新的氛圍,很難讓人想像這個湖曾有神龍、湖怪出沒的神祕傳說。放眼望去,群山環繞,景致秀美,遠處雪山銀白點點,和諧柔美。

班公湖就像是一顆明珠鑲嵌在青藏高原上,掩映著藍天白雲,也吸引著鳥類飛來築巢產卵,繁殖棲息,儼然成為鳥類的「伊甸園」。湖中有鳥島、乳峰島、月亮島、老鼠島等風格不同的小島嶼。其中,鳥島是鳥的王國,棲息著黑頸鶴、斑頭雁、赤麻鴨、紅頭潛鴨、棕頭鷗、小天鵝、黃鴨等鳥類。

黑頸鶴隨意覓食 優雅自在

就在寧謐的氣氛下,我們準備下車拍照。一般拍鳥類或動物,可採取追蹤攝影或定焦攝影。「追蹤攝影」指相機角度,必須與主題一起移動拍攝,即被拍攝的主題一直保持在可對焦範圍內,物體怎麼動,相機就跟著對到哪,直到有好的背景時,相機咔嚓一聲,即大功告成。另外,「定焦攝影」是在好的背景下,架好三角架,設定好焦距快門,守株待兔,等待主角自然入鏡。兩者都要有耐心,才可以拍出好照片。下車後,車子前方一邊是野鴨,後方則是黑頸鶴。團員拍照各有所好,要拍野鴨或是黑頸鶴,當下令我猶豫不決。不過,想到鶴鳥是我的最愛,就往黑頸鶴的方向前進。

拍鶴鳥要使用長鏡頭來遠距拍攝,且要躡手躡腳。因為鶴鳥的警覺性高,稍有風吹草動,難保牠們不會「遠走高飛」。更何況,鶴鳥一向一夫一妻,不是成雙成對,就是雙宿雙飛,而湖邊的黑頸鶴卻是形單影隻,這樣的「孤鳥」警覺性更高,拍照的難度也就更高了。這次在湖邊拍鶴還是頭一遭,且湖波漣漣,翻金閃銀,色彩豔麗,層次分明,讓我「見獵心喜」,更加小心翼翼。而黑頸鶴也不讓我失望,牠落落大方地覓食,偶爾抬起頭來張望一下,偶爾「鶴戾」個幾聲。在鏡頭下,展現了卓然不群的姿態,讓我大呼過癮。拍完五、六張後,不想貪心,於是見好就收,趕往另一邊去拍野鴨,這時鴨群已紛紛離去,所剩無幾。只拍到一對野鴨,優哉游哉,背景甚美,讓我覺得班公湖之行,值回票價了。

黑頸鶴(學名:Grus nigricillis 英文名:Black-necked Crane)這種大型涉禽,是世界上唯一的一種高原鶴類,是藏族人民心目中神聖的大鳥,具有足長、喙長、頸長的典型特徵。體長約一百二十公分,翅闊而強大,約五十七公分,體重六公斤左右。頸、尾、翅羽均為黑色,體灰白。

鏡頭下的黑頸鶴與世無爭,隨意覓食,看起來非常優雅。不過,由於高原生活條件嚴苛,食物短缺,幼鶴存活率低,加上人類活動的範圍增大,黑頸鶴被迫向更高海拔地區轉移,生存空間更加緊縮,因此,黑頸鶴的種群數量十分稀少,已被國際上列為亟需挽救的瀕臨物種。

「相逢自是有緣」,我用鏡頭記錄了這個日漸縮小的班公湖,及稀珍罕見的黑頸鶴,只不過下一次再見,不知是何年何月何日了?祝福班公湖和鳥群們都能在減少破壞和人為保護下,永續留存,生生不息。

欣賞完班公湖美景,往瑪旁雍錯的途中,沒想到好事成雙,高潮迭起。在車上看見了大批羊群過馬路,我們大為驚豔,紛紛下車攝影。藍藍天空,白雲繚繞,岡底斯山峰尖,積雪皚皚,美景天成,富於層次感。可是,構圖方面,想融入成群的羊兒並不容易,因為羊兒是不時移動的主題,且得儘量避開柏油路的視覺美感干擾。試想,這條平坦的柏油路如果不是柏油路,換成是泥土一片,土石路上有趕羊的牧童,或長跪磕頭,滿面滄桑的藏胞,配上巍峨的聖山,這將會是一幅多麼聖潔和諧,沁入人心的畫面啊。當我調好比例,拍完幾張照片後,羊群又跑到草原上,那一片綠油油的草原,壯麗寬闊,加上藍天、白雲、銀雪,是拍羊兒的絕佳背景,眼見機不可失,當然又得「重起爐灶」,跟隨著羊兒的足跡,在聖山的山腳下、無垠無際的草原上,為這群羊兒留下最迷人的風景。

 
飛簷走壁「忍者鞋」 老外愛買為哪樁?
「忍者鞋」是日本人稱作地下足袋的鞋子,鞋底有塑膠,腳的食指與其他部份分為兩邊,也可以說是明治時代的運動鞋呢!那為什麼外國人會說這是「忍者鞋」?

農業升級 微型農企當先鋒
「務農很快樂!」1000多名來自全台對新農業充滿渴望的青年,在兩天的農業論壇中相濡以沫,汲取創新農業產業的經驗與養份,交織出有故事、有感情、有眼淚、有型農的激勵大會。
 
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