| 全民健保是台灣之寶，絕大多數人都希望它能永續經營。所以，全民健保一旦發生財務危機，甚至連總統都跳出來喊話──陳水扁前總統說：「健保不能倒，健保要更好」，馬英九總統則表示：「不能讓健保倒，健保也不會倒」。然而，光靠信心喊話絕對不夠，要全民健保不倒，就必須記住兩大法則，不停的改革。 法則一： 保所有人，不保每一項服務 錢永遠不夠用，是全民健保的終極挑戰。12年後這個問題會更加棘手，因為臺灣將邁入超高齡社會，老人人口占20%以上──醫療費用不斷大幅成長，而繳保費人口卻急遽下降。因此，不能不未雨綢繆，採新全民主義。 根據世界衛生組織的定義，新全民主義就是：保所有人，不保每一項服務 (coverage for all, not coverage of everything)，亦即依然是全民納保，但健保給付內容卻必須謹慎選擇。 實踐新全民主義，要回答三個問題。第一，全民健保要花多少錢？這個問題沒有標準答案，但最終考量應該是經濟發展好壞，因為巧媳婦難為無米之炊。換句話說，就是「收（入）多少，付多少」，而不是「付多少，收多少（保險費）」。這也意謂，必須特別重視被保險人的經濟能力與意願。 其次，誰來決定花多少錢？根據二代健保法，全民健康保險會是審議收支連動的法定組織，唯健保會係二級行政機關的內部單位，其決議仍須經衛生署及行政院的核定，並送立法院備查。 第三，錢要怎麼花？這不是「保大，不保小」的問題，而是錢有沒有花在刀口上，亦即能不能挽救生命，有沒有明顯改善病人健康，是納入健保給付的必要條件。本質上，全民健保應以購買健康為目標，而不是醫療服務本身。 目前一些非屬醫療必要之服務及藥物，已經不列入健保給付範圍，但以後隨著人口老化及醫療科技發展，全民健保將面臨更多新藥物進場及無效醫療退場的挑戰。例如：對於全國一萬多名依賴呼吸器維生的植物人，未來健保會是否會調整呼吸器給付條件？以及如何調整？ 法則二： 物物相關，醫療改革永不止息 就生態觀點而言，全民健保是醫療體系的一環，而醫療體系又是大社會環境的一環。因此，不重視生態法則，全民健保將難永續經營。 物物相關（Everything is connected to everything else），是第一生態法則，說明萬事萬物之間存在複雜而密切的關係，彼此相互依存又相互制約，改變其中任何事物，必然對其他事物產生直接或間接的影響，甚至發生蝴蝶效應，牽一髮而動全身。 今天，許多醫界朋友及社會人士，相信台灣醫療體系已瀕臨崩壞，並且抱怨是全民健保惹的禍。但從物物相關的觀點來看，話只說了一半；這應該是十八年來，全民健保與醫療體系共舞，彼此相生相剋的結果。 全民健保開辦後，大量資金注入醫療體系，提供醫療院所成長茁壯的養分。湊巧的是，接著衛生署也開始鬆綁醫療法規，不再嚴格管制醫院的興建與擴張，加上轉診制度幾乎不存在，大型醫院因此加速成長：從1994年到2000年，短短六年之間，醫學中心就由13家增加為23家，區域醫院由45家增加為63家。 隨著大型醫院家數的增加與擴張，醫療體系也出現許多明顯變化，包括小型醫院家數不斷減少，住院醫師招收困難，以及醫療費用的急遽高漲。接著，全民健保開始發生財務危機，並且祭出醫療費用控制手段，包括增加部分負擔及實施各種支付制度改革，甚至提高保險費率。 遺憾的是，到目前為止，全民健保的改革措施大都屬於短期策略，常只憑添醫界與病人的哀嘆聲。至於長期策略──醫療體系改革，握在衛生署的手裡，但這幾年衛生署卻把它交給自由市場，而自己陶醉在全民健保的美夢中，睡著了。 醒來吧，天下沒有白吃的午餐！ 醒來吧！我們不可能再把醫療財源籌措交回給自由市場，因為當年就是看到自由市場無法提供我們醫療安全保障，才選擇走上全民健保這條路。 既然不能回頭，就要有永續經營的決心與勇氣，根據新全民主義及物物相關法則，不停的改革──改革全民健保，改革醫療體系。畢竟，天下沒有白吃的午餐！ （本文作者江東亮，為台大健康政策與管理研究所教授）  | 
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